Design og rekruttering

Vi valgte å gjennomføre en tverrsnittstudie basert på en spørreundersøkelse på internett. Studien var en del av en større studie blant medisinstudenter internasjonalt (16, 17). Vi sendte en invitasjon med lenke til spørreundersøkelsen via e-post til medisinstudenter i Norge og norske medisinstudenter i utlandet, i hovedsak begrenset til Europa. Invitasjonen ble sendt ut i mars 2020 i samarbeid med Norsk medisinstudentforening (Nmf) og International Federation of Medical Students Associations (IFMSA). I tillegg ble enkeltpersoner oppfordret til å dele lenken til undersøkelsen i kullgrupper på sosiale medier. Påminnelser ble sendt ut to ganger før undersøkelsen stengte i oktober 2020. I vår del av studien inkluderte vi medisinstudenter i Norge og norske medisinstudenter i utlandet (begrenset til Europa) som hadde begynt med klinisk veiledning, definert som deltakelse i praktisk pasientkontakt og ferdighetsrettet undervisning under veiledning av en fagperson.

Spørreundersøkelsen

Spørreundersøkelsen var på engelsk, og det tok om lag ti minutter å besvare den. Studentene skulle ta utgangspunkt i den siste kliniske veiledningen de hadde hatt, for å besvare spørsmålene. Settingen skulle være pasientrelatert, og klinisk veiledning ble definert som et møte mellom student og annet helsepersonell der målet er å forbedre studentens kliniske ferdigheter og samtidig ivareta pasientsikkerheten og gi behandling og omsorg av høy kvalitet. Ett av elementene i spørreundersøkelsen var the Maastricht Clinical Teaching Questionnaire (MCTQ), som tar utgangspunkt i læringsmodellen cognitive apprenticeship (18, 19). MCTQ er et validert instrument for evaluering av klinisk veiledning og for å gi tilbakemelding til kliniske veiledere (14, 19). I løpet av utviklingen og valideringen av MCTQ som instrument ble spørsmålene om undervisningsmetodene stillasbygging og refleksjon tatt ut, mens spørsmål om læringsmiljø ble tatt inn (18, 19). MCTQ består av 14 påstander som besvares på en Likert-skala med svaralternativene helt uenig, litt uenig, verken uenig eller enig, litt enig og helt enig (tabell 1). Disse blir gjort om til tallverdier 1–5, og de 14 påstandene grupperes til fem skalaer: rollemodellering, coaching, artikulering, utforsking, og trygt læringsmiljø (19). Tallverdien for hver skala beregnes som gjennomsnittet av tallverdiene for svarene til påstandene som inngår i skalaen.

Variabler og utfallsmål

Vi registrerte MCTQ-svarene, alder, kjønn, studieår og i hvilken grad veileder var til stede (ikke i det hele tatt, mindre enn halvparten av tiden, mer enn halvparten av tiden, hele tiden; omgjort til tallverdier 1–4). Utfallsmålet var studentenes svar på et spørsmål der de vurderte det opplevde læringsutbyttet fra den siste kliniske veiledningen sammenlignet med annen klinisk veiledning (dårlig, greit, godt, veldig godt, fremragende; omgjort til tallverdier 1–5).

Statistikk

Analysene ble gjort i SPSS 29. For å undersøke sammenhengen mellom studentenes opplevde læringsutbytte og vurdering av veilederatferd gjorde vi separate lineære regresjonsanalyser, én for medisinstudenter i Norge og én for norske medisinstudenter i utlandet. Opplevd læringsutbytte var avhengig variabel. MCTQ-skalaene og i hvilken grad veileder var til stede var uavhengige variabler. Vi gjorde først enkle lineære regresjonsanalyser, og kun variabler med p < 0,20 ble tatt videre til multippel analyse. I tillegg kontrollerte vi for alder, kjønn og studieår. Beta-koeffisienten i analysene viser hvor mye én enhets økning i den uavhengige variabelen påvirker den avhengige variabelen.

Etikk

Studentene ble rekruttert frivillig. De ble informert om hensikten med studien og at dataene ble samlet inn anonymt, og de samtykket til deltakelse ved å klikke på sendknappen. Siden undersøkelsen var anonym, var ingen formell godkjenning nødvendig (NSD ref. nr. 235211).

Trygt læringsmiljø

Et trygt læringsmiljø er ansett som en forutsetning for god klinisk veiledning (14, 20, 21). Flere studier fremhever tilrettelegging for et positivt og konstruktivt læringsmiljø som et kjennetegn ved gode veiledere (12, 14, 22, 23). Selv om effektstørrelsen var liten i den positive sammenhengen vi fant mellom trygt læringsmiljø og opplevd læringsutbytte, er den i tråd med andres funn og gjeldende teori på feltet. Dornan og medarbeidere legger stor vekt på læringsmiljøet i sin teori om erfaringsbasert læring (experience based learning – ExBL) (24, 25), hvor studentene deltar aktivt i ekte kliniske situasjoner og med ulike typer støtte fra læringsmiljøet for å utvikle klinisk kompetanse (kognitive, praktiske og affektive ferdigheter). Forholdene må legges organisatorisk til rette for læring i form av tid, rutiner og ressurser. I den pedagogiske støtten fra veilederne er rollemodellering og coaching viktig. Affektiv støtte gis ved at veiledere og øvrig personell er sosialt inkluderende, viser vennlig interesse for studentene og inviterer dem til å delta i faglige diskusjoner og kliniske aktiviteter. Læring i klinisk praksis påvirker studentenes tankegang, fagforståelse, selvforståelse, selvtillit, verdisyn og personlighet i komplekse sosialiseringsprosesser som utgjør profesjonell identitetsdannelse. Affektiv støtte er sentralt for at læring internaliseres, og for at studenten utvikler sin profesjonalitet og blir «en av oss» – altså lege.

Rollemodellering

Rollemodellering hadde den tydeligste positive sammenhengen med opplevd læringsutbytte i vår studie, og er også tidligere vist å være viktig for læring (24–26). Rollemodellen hjelper studenten til å danne et bilde av ønsket klinisk atferd som studenten kan bruke som et indre bilde i videre utvikling av egen atferd som kliniker (27). Dette kan også knyttes opp mot teorien om cognitive apprenticeship og situert læring, som beskriver at læring oppstår i en dynamisk interaksjon mellom den som lærer, og miljøet rundt, inkludert den som underviser (13, 14, 20). Studenter setter særlig pris på veiledere som forklarer hva som gjøres, og hvorfor det gjøres mens aktiviteten vises frem (14).

Cruess og medarbeidere hevder at god klinisk kompetanse må ligge til grunn for å kunne vise god kunnskap og gode ferdigheter i en klinisk setting (28). Veilederens kommunikasjonsferdigheter er viktig for å bli ansett som en god rollemodell. Det samme gjelder studentsentrert tilnærming med åpenhet for spørsmål og studentrefleksjoner (28). Entusiasme for å undervise, omtanke for pasientene og integritet er også trukket frem som viktige personlige kvaliteter for gode rollemodeller ved klinisk veiledning (22, 28–30). Affektiv støtte kan ses som et gjennomgående element i disse beskrivelsene av den gode veilederen (24, 25).

Annen veilederatferd

Som enkeltvariabler viste artikulering og utforsking positiv sammenheng med opplevd læringsutbytte, men de var ikke signifikante i den multiple regresjonsanalysen. Det er godt mulig at studentene opplever at artikulering og utforsking inngår i kvalitetene hos en veileder som tilrettelegger for et trygt læringsmiljø, og har gode ferdigheter som rollemodell og coach (22–26, 28–30). Det kan også se ut til at mulighetene for artikulering og utforsking krever lengre utplasseringer i praksis og utvikling av en stabil relasjon mellom veileder og student over tid (14, 20). Hvor langt studentene var kommet i studiet, virket ikke inn på hva de opplevde som god veilederatferd. Dette er også i tråd med Dornan og medarbeideres teori om experience based learning, som ble utviklet for å kunne si noe om hva som kjennetegner god klinisk veiledning, uavhengig av studentenes erfaringsbakgrunn og lengden på utplasseringen (24, 25). De fant at det støttende, trygge læringsmiljøet med inkluderende veiledere som er gode rollemodeller, er helt sentralt.

Forskjeller Norge og utlandet

Medisinstudenter i Norge og norske medisinstudenter i utlandet var ganske like i hva de verdsatte. Imidlertid hadde coaching sammenheng med opplevd læringsutbytte blant medisinstudenter i Norge, men ikke blant norske medisinstudenter i utlandet. Forskjellen opptrådte kun i den justerte analysen, og sammenhengen var ganske lik gruppene imellom i de univariate analysene. Vi kjenner ikke de utenlandske studiestedene og er usikre på betydningen av dette funnet. Den eneste forskjellen vi ellers fant, var at flere av studentene i Norge kun hadde studert i ett eller to år. De to første årene regnes vanligvis som prekliniske år, men alle studiestedene i Norge har opplegg for tidlig pasientkontakt (34), og vi antar at det er fra slik undervisning disse studentene har rapportert. I vår studie fant medisinstudenter i Norge og norske medisinstudenter i utlandet ønskede veilederatferder framvist med MCTQ-skårer i området 2,6–4,2. Dette er lavere skårer enn det som er rapportert blant medisinstudenter i Irland (gjennomsnitt 4,5) og Bahrain (4,3–4,5) (35, 36).

Styrker og svakheter

Vi fikk inn mange besvarelser, både fra medisinstudenter i Norge og norske medisinstudenter i utlandet, og vår studie er en av få som sammenligner disse gruppene. På grunn av måten rekrutteringen ble gjort på, vet vi ikke hvor mange studenter som fikk tilsendt invitasjonen. Dermed kjenner vi heller ikke responsraten, men dersom vi legger tall fra 2018 til grunn (37), har vi svar fra 6 % av medisinstudenter i Norge og 7 % av norske medisinstudenter i utlandet. Det er usikkert om utvalget er representativt. Flere av studentene som er engasjert i klinisk veiledning eller er svært misfornøyde, kan ha tatt seg tid til å besvare undersøkelsen.

Ved å ta utgangspunkt i den siste kliniske veiledningen studentene deltok i, er det mer sannsynlig at de husket sine opplevelser, og dermed svarte ut fra ferske refleksjoner. Imidlertid ble ikke studentene bedt om å reflektere spesifikt over sammenhengen mellom veilederatferd og godt læringsutbytte, verken ved den siste kliniske veiledningen eller generelt.

Vi ba studentene vurdere det opplevde læringsutbyttet sammenlignet med annen klinisk veiledning. Svarene vil dermed påvirkes av kvaliteten på den øvrige veiledningen studentene har erfaring med. Dermed kan en ganske bra veiledning vurderes dårlig dersom annen veiledning er fremragende, og omvendt. Følgelig kan vi ikke uttale oss om absolutte forskjeller. Forankringen i øvrig erfaring vil likevel få fram relative forskjeller som vi mener kan si noe om hva slags veilederatferd som gir bedre eller dårligere opplevd læringsutbytte.

Vi valgte å analysere medisinstudenter i Norge og norske medisinstudenter i utlandet hver for seg. Utenlandsgruppen er sannsynligvis langt mer heterogen siden de mange studieløpene i utlandet er mer ulike seg imellom enn de innenlandske. At rollemodellering og trygt læringsmiljø er signifikante i begge gruppene, styrker generaliserbarheten av disse funnene. Rollemodellering, coaching og trygt læringsmiljø er også funnet å ha sammenheng med godt opplevd læringsutbytte blant farmasistudenter og sykepleiestudenter (38–40).

Studien er deskriptiv og kan ikke si noe om årsakssammenhenger. Utfallsmålet vårt var studentenes selvopplevde læringsutbytte som ikke nødvendigvis er det samme som den reelle læringseffekten.

Konklusjon

Medisinstudenter verdsetter veiledere som viser frem kliniske ferdigheter og profesjonalitet (rollemodellering), observerer studenten og gir råd og tilbakemeldinger underveis i læringssituasjonen (coaching), og tilrettelegger for et trygt læringsmiljø. Veiledere kan skape et trygt læringsmiljø gjennom vennlig interesse for studentene og ved å invitere dem inn i faglige diskusjoner og kliniske aktiviteter. Dermed etableres affektiv støtte for studenten, som er en nøkkel for klinisk læring og profesjonalitetsutvikling.